研究協力医療施設認定の申請書について
日本産科婦人科学会妊孕性温存療法実施医療機関（検体保存機関）の 施設登録申請予定施設の施設長様
2022年8月16日
2021年4月より、厚生労働省の小児・AYA世代がん患者等に対する妊孕性温存療法に係る経済的支援が開始されました。また、2022年4月からは、温存した検体を使用した生殖補助医療に関しても経済的支援の対象になりました。本経済的支援は従来の特定不妊治療助成金制度と異なり、「国の研究促進事業」として行われており、経済的支援のみならず本医療の有効性と安全性の検証を兼ねた総合的な事業となっております。
なお、今回の経済的支援の対象となる「小児・AYA世代がん患者等に対する妊孕性温存」実施施設に認定されるためには、以下に示す4つの申請手続きと認可を満たすことが必須となります。
1)「厚労科研費（がん政策研究事業）小児・AYA世代のがん患者等に対する妊孕性温存療法のエビデンス確立を目指した研究」研究班への参加（研究協力医療機関）（本申請書にて参加申請）
2) 各都道府県自治体による妊孕性温存実施施設としての指定
3) 日本がん・生殖医療学会が管理する日本がん・生殖医療登録システム（JOFR: Japan Oncofertility Registry）による登録事業への参加
4) 上記1)の研究協力医療機関指定通知書の写しおよび2)の認定証の写しを日本産科婦人科学会倫理委員会がん・生殖医療施設認定委員会への登録申請時に提出
本研究協力医療機関で妊孕性温存療法を実施した場合には、妊孕性温存療法を受けた患者に対して国より助成金が支給されます。
〈 注）従来の医学的適応の認可のみの場合、患者が国の研究事業による経済的支援を受けることができません。〉
以上、先生方におかれましては、大変煩雑な手続きを必要とするものであり、ご負担をおかけする部分も多くあろうかと存じますが、がん・生殖医療の普及促進のため、何卒ご参画いただきたく存じます。末筆ではございますが、先生方ならびに貴施設の益々のご発展とご健康を、心よりお祈り申し上げます。
第１号様式（妊孕性温存療法実施施設及び温存後生殖補助医療施設）
研究協力医療機関指定申請書（妊孕性温存療法実施施設及び温存後生殖補助医療施設）（PDF）
研究協力医療機関指定申請書（妊孕性温存療法実施施設及び温存後生殖補助医療施設）（word）
第１号の２様式（温存後生殖補助医療施設）
研究協力医療機関指定申請書（温存後生殖補助医療施設）（PDF）
研究協力医療機関指定申請書（温存後生殖補助医療施設）（word）
第３号様式
第４号様式
申請は施設長名で、本研究班の責任者に郵送してください。
【書類提出先】
聖マリアンナ医科大学産婦人科学 鈴木直 宛
〒216-8511 神奈川県川崎市宮前区菅生 2-16-1
問合せ：044-977-8111（代表）