倫理審査事務書類

北海道・東北

都道府県名	ファイル名
北海道	早発卵巣機能不全をきたす症例に対する、妊よう性温存を目的とした卵巣組織凍結－研究へのご協力のお願い－

中部

都道府県名	ファイル名
岐阜県	【成育医療科・女性科】 問診表（がん・生殖医療相談外来）
	卵子凍結保存を依頼された患者様
	卵巣組織凍結保存を依頼された患者様
	胚凍結保存を依頼された患者様
	精子凍結保存を依頼された患者様
	がん・生殖医療外来DBエクセル版
静岡県	医学的介入等による凍結保存卵子更新に関する同意書
	医学的介入等による凍結卵巣保存期間更新に関する同意書
	凍結保存卵子の処分に関する同意書
	凍結保存卵巣の凍結保存の中止および処分依頼書
	医学的介入等により卵巣機能低下の可能性のある未婚女性の卵子凍結保存についてのご説明
	医学的介入等による卵子凍結に関する同意書
	医学的適応による卵巣機能低下の可能性のある生殖年齢女性の卵巣組織凍結ならびに自家移植についてのご説明
	医学的介入等による卵巣凍結に関する同意書

関西

都道府県名	ファイル名
兵庫県	兵庫医科大学病院「妊孕性温存」相談申込書

中国

都道府県名	ファイル名
広島県	生殖医療専門医への紹介状（乳腺科 主治医記載）
	精子凍結保存による妊孕性温存患者申請確認書
	精子の凍結保存の同意書
	妊孕性温存のための精子の凍結保存の同意書
	薬物療法を要する妊娠可能年齢の乳癌患者を対象にし た妊孕性温存支援に関する前向きコホート研究　研究実施計画書

九州・沖縄

都道府県名	ファイル名
熊本県	医学的適応による未受精卵子凍結保存 同意書
	医学的適応による未受精卵子凍結保存 同意撤回書
	医学的適応による未受精卵子の凍結保存 契約書
	医学的適応による精子凍結保存 同意書
	医学的理由による精子の凍結保存 契約書
	医学的適応による精子凍結保存 同意撤回書
	医学的適応による未受精卵子の採取・凍結・保存ならびにその生殖補助医療での使用に関する説明書
	医学的適応による精子の凍結・保存ならびにその生殖補助医療での使用に関する説明書
	「人を対象とする医学系研究」の同意書
沖縄県	医学的適応による卵子凍結 審査申請書
	卵子凍結説明書
	医学的適応による卵子凍結について 実施計画書
	臨床倫理申請（コンサルテーション依頼）用紙